Nespavost pro odborníky - novinky

Léčba nespavosti u posttraumatické stresové poruchy – kazuistika

Nespavost může mít mnoho příčin. Jednou z nich je i vliv stresujícího zážitku a z něj plynoucí posttraumatická stresová porucha (PTSD). Jeden takový případ popsali i kanadští lékaři z University of Alberta.

Kazuistika

Pacientem kazuistiky je 42letý bývalý profesionální hasič, který je již osm let v důchodu pro nadměrnou psychickou zátěž. Na začátku kariéry nejprve trpěl nespavostí z důvodu práce na směny, později se u něj ale vyvinula těžká nespavost a noční můry v rámci posttraumatické stresové poruchy. Tyto obtíže on sám přisuzoval nahromadění stresu z uzavřených prostor a tomu, že viděl při požárech trpět například i velmi malé děti.

Pacient tak musí usínat se zapnutou televizí pro rozptýlení. Přesto se v noci opakovaně budí kvůli nočním můrám a poté musí jít spát, kvůli manželce, kterou jeho buzení obtěžuje, na samostatné lůžko. Noční můry pak obsahuji vždy stejnou situaci, kdy se snaží zachránit někoho z oblaku kouře nebo z hořící budovy. Předchozí vyšetření u pacienta vyloučila epizody spánkové apnoe, ale ukázalo se, že se budí vždy vlivem motorické aktivity ve slabém spánku, a navíc že REM fáze jeho spánku je podstatně zkrácená.

Dřívější léčba

Léčba pacienta zahrnovala jednak psychoterapii, která měla za cíl smíření pacienta s danými okolnostmi. Poté byly vyzkoušeny různé kombinace léků, jako například selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), venlafaxin, mirtazapin a amitriptylin v kombinaci s lorazepamem, clonazepam, zopiklon, trazodon, risperidon a olanzapin. V současnosti pacient užíval 150 mg sertralinu denně, protože na předchozí medikace buď nereagoval adekvátně, začal přibývat na váze, či se objevily nežádoucí účinky v podobě denní sedace. To vše pak pacienta omezovalo v normálním životě.

Psychický stav

Pacient tedy splňuje kritéria pro posttraumatickou stresovou poruchu. Při revizi jeho spánkových návyků bylo zjištěno, že pacient již několik let nekouří, vyhýbá se nápojům a potravinám obsahujícím kofein a alkohol pije pouze velmi zřídka.

Nový plán

Lékaři tedy pacientovi předepsali prazosin, což je periferní blokátor alfa-adrenergních receptorů. Indikovaná dávka byla 1 mg před spaním po dobu jednoho týdne, ta byla poté každé 3–4 dny zvyšována o 1 mg. V počátku léčby si sice pacient stěžoval na sucho v ústech a cítil lehké bolesti hlavy a zvýšenou únavu, od třetího týdne užívání se ale jeho spánek významně zlepšil. Od 4. týdne užíval 6 mg prazosinu denně před spaním. Při kontrole za několik týdnů bylo zjištěno, že je méně neklidný a má i delší a více osvěžující spánek než před zahájením léčby prazosinem. Navíc se podařilo snížit i počet nocí, kdy trpěl nočními můrami.

Co z případu plyne

Kognitivně-behaviorální terapie, regenerace, SSRI a venlafaxin jsou účinné při léčbě PTSD, na odstranění nočních děsů je ale třeba použít antagonisty α2-adrenergních receptorů, například prazosin. Jeho průměrná dávka ve studiích byla mezi 3,3 a 13,3 mg denně. Při začátku této terapie je ale třeba myslet na nežádoucí účinky, proto je nutné začít s malou iniciální dávkou 1 mg.

(kam)

Zdroj: Coupland N. J.: Treatment of insomnia in post--traumatic stress disorder. J Psychiatry Neurosci. 2009 Sep; 34 (5): E5–6.